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Quels sont les causes principales d'une pancréatite aiguë ?


Les deux causes principales de pancréatite aiguë en France, reste actuellement l’alcoolisme chronique et la lithiase biliaire qui sont chacune à l’origine d’environ 30 à 40 % des cas. Environ 20 à 40 % des pancréatites aiguës sont donc « non alcooliques, non biliaires » dites pancréatites aiguës non A non B. La recherche de la cause initiale doit donc rechercher ces deux causes principales et non pas s’orienter d’emblée vers des causes plus rares. Les étiologies moins fréquentes seront à rechercher ou à confirmer dans un second temps.




La pancréatite aiguë alcoolique :

Une pancréatite aiguë alcoolique ne peut survenir que lors d’une prise d’alcool importante et le plus souvent dans un contexte d’alcoolisation chronique. Elle est trés rarement secondaire à une consommation aiguë exceptionnelle. Le mécanisme est essentiellement une action toxique directe de l'alcool sur le pancréas, mais aussi une obstruction des canalicules et une motricité diminuée du sphincter d'Oddi (Figure n°1).
Chez un homme, la consommation moyenne d’alcool, trouvée en cas de PC alcoolique, est de 100 à 150 g d’alcool pur par jour pendant plus de dix ans, ce délai et cette quantité étant moindres chez les femmes.


Figure n°1 : Pancréatite aiguë alcoolique
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)


L’interrogatoire prend ici toute son importance afin de dépister un alcoolisme chronique. Les examens biologiques s’orienteront plus spécifiquement sur un volume globulaire augmenté, un rapport ASAT/ALAT supérieur à 1. Le taux de transferrine, déficiente en carbohydrate (CDT), présente dans les PA alcooliques une Se de 87,5 % et une Sp de 85,2 % et peut être utilisé dans la pratique clinique pour confirmer une alcoolisation chronique.




La pancréatite aiguë biliaire :

L’origine biliaire d’une pancréatite aiguë reste encore actuellement difficile à prouver et il faut utiliser tous les outils cliniques, biologique et d’imagerie pour conforter ce diagnostic.


En effet, l’absence de calculs détectés par l’imagerie ne permet pas d’éliminer formellement l’origine lithiasique biliaire d’une pancréatite aiguë et inversement, la mise en évidence d’une lithiase vésiculaire, compte tenu de sa fréquence élevée, ne permet pas d’affirmer que celle-ci soit responsable de la pancréatite aiguë.

Nous pouvons utiliser des paramètres qui sont prédictifs d’une origine biliaire : le sexe féminin, l’âge supérieur à 50 ans, un surpoids, des antécédents familiaux de lithiase. Une élévation de l’ALAT au-delà de 2 fois la normale (N) a une Se et une Sp de 74 et 84 % respectivement, si le dosage est réalisé dés le début des symptômes. Aprés 48 heures, elle n’a plus aucune valeur prédictive, ni positive, ni négative.
Des scores biocliniques ont été proposés pour le diagnostic de pancréatite biliaire : le score de Blamey, qui regroupe cinq variables pronostiques (âge supérieur à 50 ans, sexe féminin, amylasémie supérieure à 13N, ALAT supérieure à 2N et PAL au-delà de 2,5N), peut être utilisé en pratique clinique.


Figure n°2 : Pancréatite aiguë biliaire
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)


C'est pour cela que l’échographie doit être faite le plus précocement possible car le jeûne va induire trés rapidement la formation de sludge (boue) vésiculaire rendant la présence d’une bile lithogéne sans aucune valeur diagnostique.

S'il existe d'emblée une dilatation du cholédoque (voie biliaire principale) avec la visualisation d'un calcul enclavé dans le bas cholédoque (Figure n°2) : le diagnostic est facile. Dans 80 % des cas le calcul sera expulsé spontanéement et la pancréatite pourra se résorber. En revanche, si le calcul reste bloqué en bas du cholédoque il faudra réaliser une extraction de celui-ci par la réalisation d'une C.P.R.E (Figure n°3).


Figure n°3 : Extraction
d'un calcul enclavé dans le cholédoque lors d'une CPRE


Si l'étiologie biliaire d'une pancréatite aiguë est suspecté mais n'est pas confirmé, une échoendoscopie haute devra être réalisée à distance de la pancréatite.

Elle permetra de poser un diagnostic rétrospectif d’une lithiase biliaire non mis en évidence initialement dans prés de 20 % des cas devant la présence d'une microlithiase qui ne peut être vu que par cet examen.



Figure n°4 : Microlithiase responsable d'une Pancréatite biliaire
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)







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Rédaction le 10/12/2011 par le Dr Didier Mennecier
Corrections et mises à jour : 17/04/2012, 6/10/2012, 05/05/2013, 04/07/2014, 02/06/2015, 19/08/2016, 28/10/2017