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Les traitements de la pancréatite chronique :


La pancréatite chronique est une affection caractérisée par des douleurs récidivantes et chroniques qui représentent la principale traduction clinique de la maladie. La prise en charge de la pancréatite chronique nécessite une prise en charge de la douleur qui est liée à plusieurs causes intriquées, du sevrage en alcool et tabac indispensable et du traitement des insuffisances endocrine et exocrines.




Le sevrage en alcool et tabac :

Le sevrage alcoolique est nécessaire. Il est efficace sur la disparition de la douleur et influence favorablement les résultats des traitements associés endoscopiques ou chirurgicaux. L’abstinence alcoolique doit être la première préoccupation du clinicien.


Le sevrage en tabac est également essentiel car il diminue par deux le risque de poussée de PA et parce qu’il limite le risque de décès par cancer ou affection cardio-vasculaire.




Le traitement de la douleur :

La douleur au cours de la pancréatite chronique provient de l'hyperpression canalaire et/ou tissulaire, de l'inflammation, de l'infiltration nerveuse et de laprésence de pseudokystes. La prise en charge de la douleur est donc très complexe. Elle vise à traiter non spécifiquement l’inflammation et si nécessaire à diminuer la pression canalaire pancréatique.

Le traitement non spécifique de première intention associe l’usage d’antalgiques de niveaux 1 (paracétamol) ou 2 (tramadol, association paracétamol-codéine). Le niveau 3 (morphine) est réservé aux crises hyperalgiques.

L’hyperpression canalaire et tissulaire est responsable de douleurs lors d'une pancréatite chronique. Elle n’est pas toujours associée à une dilatation canalaire significative. Plusieurs traitements existent le plus souvent endoscopiques comme la réalisation d'une sphinctérotomie endoscopique associée à la mise en place d'une prothèse pancréatique qui vise à diminuer la pression canalaire avec une efficacité proche de 80 % (
Figure n°1). Il s’agit toujours d’une indication de deuxième intention après un sevrage et un traitement antalgiques bien conduits.


Figure n°1 : Dilatation par ballonnet d'une sténose du canal de Wirsung
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)


L’inflammation pancréatique et péri-pancréatique est responsable d’un infiltrat nerveux qui peut entraîner des douleurs permanentes dont la prise en charge est difficile. Les anti-inflammatoires et les antalgiques sont utilisés pour traiter de façon non spécifique cette composante. La résection chirurgicale est réservée aux cas non contrôlés par un traitement médical ou endoscopique.




Le traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine :

Le traitement par extrait pancréatique n’est indiqué qu’en cas d’amaigrissement ou de stéatorrhée cliniquement évidente ou biologiquement prouvée.
Les extraits pancréatiques (une à deux gélules par repas de Créon° ou Eurobiol° ) doivent être pris après le début du repas afin d’être mélangés au bol alimentaire. La posologie doit être adaptée à la charge calorique des repas, c’est-à-dire augmentée en cas de repas gras ou copieux. Si le traitement est inefficace, un traitement anti-sécrétoire gastrique peut être ajouté.





Le traitement de l’insuffisance pancréatique endocrine :

Il obéit aux règles de prise en charge classique des troubles de la glycorégulation. L’arrêt de la consommation de tout alcool est impératif en raison des risques d’hypoglycémie.





Le traitement des autres complications

Les pseudokystes pancréatiques sont désormais traités par voie endoscopique en première intention. L’intervention consiste à drainer le pseudokyste, soit à travers la papille principale en supprimant l’obstacle constitué par une sténose ou un calcul, soit à travers une paroi digestive, généralement l’estomac ou le duodénum.

L’indication chirurgicale, de dérivation ou de résection, n’est posée qu’en cas d’échec de ce traitement (Figure n°2).


Figure n°2 : Drainage chirurgical d'une pseudokyste dans l'estomac (kystogastrostomie)
(Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com)






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Rédaction le 10/12/2011 par le Dr Didier Mennecier
Corrections et mises à jour : 17/04/2012, 6/10/2012, 05/05/2013, 04/07/2014, 02/06/2015, 19/08/2016, 28/10/2017