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Quel est le traitement d'une pancréatite ?


La prise en charge de la douleur :

La douleur doit être prise en compte très rapidement car c'est celle-ci qui amène le patient à consulter. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en raison des complications rénales potentielles chez ces patients le plus souvent déshydratés. L’emploi du paracétamol n’est pas contre-indiqué à condition de n epas méconnaitre une atteinte hépatique chronique.
Le plus souvent on utilisera tout d'abord un antalgique de palier 1 (Antalgique non opiacés) par exemple le paracétamol par voie veineuse (Perfalgan°) qui sera associé à un antalgique de palier 2 (Antalgique opioïde faibles) comme le Topalgic°.Comme la douleur est intense le recours à la morphine (antalgique de palier 3 de type opioïde) est souvent nécessaire et il ne faudra pas hésiter à l'utiliser dans ce contexte.


La sonde naso-gastrique reste actuellement encore trop mise systématiquement en place chez un patient ayant une pancréatite aiguë.
Elle permet de réaliser théoriquement une aspiration du contenu gastrique chez ces patients qui ont un iléus réflexe par l'inflammation locale du pancréas provoquant des vomissements. Elle ne permet pas de diminuer les douleurs et ne doit donc être mise en place seulement au début de la prise en charge lorsqu'il existe des vomissements abondants. Cette aspiration permettra de soulager le patient en vidant le contenu gastrique, diminuant ainsi les nausées et vomissements et pourra être enlevée rapidement car elle est très mal supporté.




La prise en charge du sevrage alcoolique :

Comme dans 40% des cas, la pancréatite aiguë est secondaire à une prise d'alcool, il ne faudra pas oublier de réaliser une prévention du syndrome de sevrage chez des patients alcools-dépeandants. La mise en place d'une surveillance horaire par le score de Cushmann et la prescription de valium° lors d'un score augmentant malgré une bonne prise en charge de la douleur devra être réalisé avec une surveillance clinique accrue.






La prise en charge de la l'hydratation et de la nutrition :

Le jeûne s’impose au début de la prise en charge en raison de l’intensité des douleurs abdominales, des nausées ou vomissements et de l’iléus réflexe. La «mise au repos» pancréatique permet sur le plan théorique de diminuer la stimulation de la sécrétion pancréatique enzymatique qui est susceptible d’aggraver les lésions de pancréatite.

Une perfusion permettant une hydratation et un équilibre hydro-électrique est donc mise en place dès la prise en charge comportant du sérum salé et glucosé avec un volume de 3 litres par 24h en moyenne qui sera à adapter selon la fonction cardiaque et rénale.


Dans les pancréatite non sévères une reprise de l'alimentation progressivement est possible sans risque, dés que les douleurs abdominales ont disparu. En pratique, il faut avoir obtenu 48 heures sans douleur. Il semble nécessaire que le patient ai repris spontanément un transit par la réapparition des gaz qui témoigne de la disparition de l'iléus réflexe. Une diminution du taux des enzymes pancréatiques sériques, pour certains de plus de 50% du taux initial semble être suffisant, pour d'autres cliniciens un taux proche de 3 fois le taux normal est nécessaire. En fait, le principal élément qui va permettre la reprise alimentaire est la clinique.

Bien que la nature du régime n’ait fait l’objet d’aucune étude contrôlée, les malades sont habituellement réalimentés progressivement, préférentiellement avec des hydrates de carbone plutôt qu’avec des lipides et des protéines. Une rechute clinique douloureuse pendant la réalimentation est notée chez 12% des malades ayant une pancréatite non sévère et ces rechutes ne sont jamais graves et ne nécessitent donc pas d'examen complémentaire.


En pratique la reprise alimentaire est réalisé le plus souvent vers le 3 ou 4ieme jour après l'épisode aiguë. Le patient étant perfusé jusque là.





Dans les pancréatites sévères la prise en charge de la nutrition est totalement différente.
Dans ces cas, un état de stress métabolique, comparable à celui rencontré en cas d’infection sévère existe. Il est caractérisé par une accélération du débit cardiaque, une baisse des résistances vasculaires systémiques et une augmentation de la consommation d’oxygène. Elle génère ainsi des besoins caloriques qui peuvent atteindre 140% des besoins de base.


L’alimentation entérale, préservant la trophicité intestinale et diminue le risque de translocation de bactéries ou d’endotoxines à partir de la muqueuse intestinale. Elle diminue ainsi, le risque d’infection et la mortalité.
Cette nutrition entérale totale doit être mise en place dans le 48 heures aprés le début des symptômes. Elle peut être faite par voie gastrique à l’aide d’un simple drip (sonde gastrique fine et souple) mis au lit du malade et contrôlé par un ASP.


Elle doit couvrir un apport énergétique de 30 à 35 kcal/kg par jour avec un apport protéique de 1,2 à 1,5 g/kg par jour et un apport glucidique de 3 à 6 g/kg par jour et lipidique de 2g/kg par jour.









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Rédaction le 10/12/2011 par le Dr Didier Mennecier
Corrections et mises à jour : 17/04/2012, 6/10/2012, 05/05/2013, 04/07/2014, 02/06/2015, 19/08/2016, 28/10/2017