Vous êtes ici : Accueil > Espace Patients > Gros plan > Hépatite B > Grossesse

| | |



Gros Plan sur la Grossesse et l'hépatite virale B



La majorité des infections chroniques par le virus de l'hépatite B sont acquises à la naissance par une transmission dite "verticale". Il s'agit de la transmission du virus B par la mère à son enfant au moment de l'accouchement secondaire aux micro-transfusions mère-enfant pendant les contractions et le contact avec les sécrétions vaginales infectées.
Le risque est très important car les enfants contaminés deviennent porteurs chroniques du virus B dans 90% des cas. Il est donc recommandé depuis 1992 en France, de rechercher systématiquement la présence de l’antigène Hbs (AgHBs) chez toutes les femmes enceintes au cours du sixième mois.





La présence d'une infection virale B influence-t-elle le déroulement de la grossesse ?


Des études ont montré qu'il existait deux fois plus de risque chez une femme porteuse d'une infection virale B, de présenter un diabète gestationnel, une hémorragie ante partum par placenta praevia et/ou une menace d'accouchement prématuré. Mais ces études ont été réalisées sur des populations de femmes chinoises et la correspondance avec une population européenne doit rester prudente.


On peut donc considérer que le virus de l'hépatite virale B intervient peu dans le déroulement de la grossesse et que de toute façon la femme, porteuse d'un AgHbs, doit-être surveillée plus régulièrement.





La grossesse influence-t-elle l'infection de l'hépatite virale B ?


Pendant la grossesse, il existe une modification de l'immunité : Il apparaît parfois une diminution du taux des enzymes hépatique (ALAT, ASAT) et une légère augmentation de la charge virale du virus (de 0,4 à 1 log). Il a été rapporté de rares cas de réactivation de l'hépatite virale B durant le deuxième ou troisième trimestre de la grossesse.
C'est pour cette raison qu'un dosage des transaminases doit être réalisé une fois par mois.

Durant le post-partum, les choses sont différentes : Il existe un rebond immunologique qui va entraîner des modifications biologiques qui sont le plus souvent asymptomatiques. Il apparaît fréquemment dans 30 à 50 % des cas une augmentation des transaminases (ALAT et ASAT) réalisant un pic d'hypertransaminasémie. L'évolution de l'ADN du virus B est variable, soit il est stable, soit il diminue. Parfois l'ADN du virus se négative.

Il existe parfois dans 10 à 15% des cas, une séroconversion de l'AgHbe pour les patiente porteuse d'un virus sauvage, qui devient négatif. Il faut donc réévaluer systématiquement le statut virologique à distance de l'accouchement (6 mois ou 1 an)

De façon générale, il n'existe que très rarement des réactivations du virus de l'hépatite virale B durant la grossesse, la femme enceinte porteur du virus B doit donc être rassurée.




Quels sont les examens à réaliser chez une femme enceinte ayant des AgHbs+ ?


Si l'infection par le virus B est découvert au moment de la grossesse : une enquête familiale est nécessaire afin de vérifier le statut viral de l'ensemble de la famille vivant sous le même toit (Mari, enfants et proches). L'ensemble des personnes doivent réaliser une prise de sang à la recherche des AgHbs, des Ac antiHbs et des Ac antiHbc.
La femme enceinte doit bénéficier d'une prise de sang complémentaire associant un bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubune, TP), une mesure de la charge virale du virus B (PCR en temps réel), une recherche d'une contamination par le virus de l'hépatite C, du VIH et du virus de l'hépatite D. Enfin une échographie hépatique doit être réalisée.

Si l'infection par le virus B est déjà connue : la femme enceinte devra juste avoir une surveillance mensuelle jusqu'à l'acouchement avec un bilan hépatique et un dosage de la charge virale du virus B.




Quel est l'indication de traitement chez une femme enceinte ayant des AgHbs+ ?


C'est la charge virale du virus B en temps réel de la mère qui va poser ou non l'indication de la mise en place d'un traitement pendant la grossesse.


En effet, il existe un risque de contamination au moment de l'accouchement si la charge virale est haute et cela même si une sérovaccination que nous détaillerons par la suite, a bien été réalisée chez le nouveau né à la naissance. Le seuil est actuellement débattu dans les études entre 200 000 et 7 log UI/mL. Il a été démontré qu'il existait un risque de transmission qui devient important malgré la sérovaccination à partir d'une charge virale (DNA viral du VHB) à partir de 6 log (ou 1 000 000 copie/ml).

En pratique clinique, il semble logique donc de proposer un traitement par analogue au troisième trimestre de la grossesse à partir de ce seuil de charge virale, sachant que la cinétique de l'évolution de cette charge virale au cours de la grossesse est importante. Mieux vaut initier un traitement pour ne pas prendre de risque, si la charge virale est supérieure à 200 000 ou semble augmenter rapidement, sans oublier de proposer un dépistage systématique des enfants après la première année de vie. Comme, la charge virale peut varier lors de la grossesse, il faudra instituer le traitement, sans perdre de temps




Quels antiviraux peut-on donner à la mère pendant la grossesse ?

La lamivudine, la telbivudine et le ténofovir sont actuellement recommandés, en l’absence de toxicité foeale retrouvée.
La Lamivudine (Zeffix®) est une molécule ancienne actuellement peu utilisée en Françe, la Telbivudine (Sebivo®) est aussi peu utilisée en France. C'est donc le Tenofovir (Viréad®) qui doit être utilisé. La mise en place de ce traitement va permettre de diminuer, voir de négativer très rapidement la charge virale du virus B.






Que faire lors d'une hépatite virale B aiguë au moment de la grossesse ?.


En pratique, il n'existe pas d'indication d'interruption de grossesse lorsqu'il existe une hépatite virale B aiguë au moment d'une grossesse. Il peut s'agir dans ce contexte d'une infection récente soit d'une réactivation d'une hépatite virale B chronique.
Un traitement anti-viral doit être discuté selon la gravité de cette hépatite (TP < 50%) et la charge virale du virus. En effet, la charge virale est un facteur de risque, comme nous l'avons vu précédemment, de transmission de l'hépatite B pour le nouveau né.




Quel risque de transmission en cas d’amniocentèse ?


L’amniocentèse est un acte à faible risque de transmission du virus de l'hépatite B.
En effet, une étude a montré que l'ADN du virus de l'hépatite B est rarement présent dans le sang du cordon et absent dans le liquide amniotique obtenu par amniocentèse. Ce résultat suggère donc que la transmission in utero du virus est rare avant le début du travail.
Ces données ainsi que celles plus anciennes confirment que le risque de transmission au foetus de l'hépatite B lors d'une amniocentèse est très faible et ne conte-indique pas ce geste.




Que faut-il faire au moment de l'accouchement ?


Des études anciennes étaient en faveur d’une diminution de la transmission si une césarienne était réalisée. Mais dans ces études il n'y avait pas de sérovaccination du nouveau-né systématique à la naissance.
Actuellement, comme il existe une sérovaccination du nouveau né systématique à la naissance, un accouchement par voie basse doit être préféré, mais il faut que la charge virale de la patiente soit < 6 Log. D'où l'intérêt d'utiliser des antiviraux permettant de diminuer rapidement cette charge virale pour permettre l'accouchement par voie naturelle.

De toute façon, une sérovaccination de l'enfant doit-être réalisée à la naissance. Cette sérovaccination du nouveau né est réalisée selon les modalités suivantes selon les recommandations :

Dans les 24 premières heures, le nouveau-né doit bénéficier d'une injection d'Immunoglobulines contre l’hépatite B (HBIg) (100 UI) en intra-musculaire (IM) et une 1ère injection de vaccin en IM sur un autre site (Engerix B® 10 microgramme). Les HBIg sont des anticorps obtenus à partir du sang de plusieurs donneurs. Elles protègent contre l’hépatite B.


Puis, il doit avoir une injection vaccinale (Engerix B® 10 microgramme) de rappel au bout de 1 et 6 mois.
Au 9ieme mois, un contrôle est obligatoire pour vérifier si l'enfant présente bien une protection efficace en dosant les AgHbs et les AcHbs.

Chez les prématurés de moins de 32 semaines ou pesant moins de 2 kg, un schéma renforcé de vaccination est recommandé, avec dans ce contexte une dose de rappel supplémentaire au 2ieme mois.




Faut-il éviter l’allaitement ?


L'allaitement maternel n'est pas un facteur de risque de transmission du VHB, en particulier lorsque le nouveau-né est correctement sérovacciné, même si le virus est détecté dans le lait. En ce qui concerne les femmes sous Tenofovir (Viréad®), l'allaitement est autorisé car le ténofovir (Viréad®), présent dans le lait maternel en très faible quantité (0,03%), est phosphorylé et ne peut donc pas être absorbé par la muqueuse intestinale de l'enfant.




Faut-il arrêter le traitement antiviral lorsqu'il a été institué ?


Si les examens réalisés avant ou après l'accouchement n'objectivent pas de fibrose hépatique > à F2 chez la mère, le traitement peut-être arrêté par la suite le plus souvent 1 à 2 mois après l'accouchement.






REFERENCES :

- Pan CQ, Duan Z, Dai E, et al. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load. N Engl J Med 2016 ; 374 : 2324-34.

- Wen WH, Chang MH, Zhao LL et al. Mother-to-infant transmission of hepatitis B virus infection: Significance of maternal viral load and strategies for intervention. J Hepatol. 2013 Jul;59(1):24-30.
- European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012;57:167–185.
- Yuen MF, Yuan HJ, Hui CK. A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis B infection: implications for antiviral therapy. Gut 2003;52(3):416-9.
- Pan CQ, Mi LJ, Bunchorntavakul C. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of vertical transmission of hepatitis B virus infection by highly viremic pregnant women: a case series. Dig Dis Sci 2012;57(9):2423-9.

- Towers CV, Asrat T, Rumney P. The presence of hepatitis B surface antigen and deoxyribonucleic acid in amniotic fluid and cord blood.Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1514-8
del Canho R, Grosheide PM, Mazel JA, et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands, 1982–1992: protective efficacy and long-term immunogenicity. Vaccine 1997;15:1624–1630.
- Zou H, Virologic factors associated with failure to passive-active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg- positive mothers. J Viral Hepat 2012 ;2:18-25
- Zheng Y, Lu Y, Ye Q, et al Should chronic hepatitis B mothers breastfeed? a meta analysis. BMC Public Health. 2011;27(11):502.
-
Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus--a systematic review. Virol J. 2008;5:100
- Shi Z, Li X, Ma L, Yang Y. Hepatitis B immunoglobulin injection in pregnancy to interrupt hepatitis B virus mother-to-child transmission-a meta-analysis. Int J Infect Dis. 2010;7:622-34
- Han L A meta-analysis of lamivudine for interruption of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. World J Gastroenterol. 2011;17:4321-33.
- Deng M, The effects of telbivudine in late pregnancy to prevent intrauterine transmission of the hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Virol J. 2012;9:185.

- Brown RS Jr, Verna EC, Pereira MR, Tilson HH, Aguilar C, Leu CS, Buti M, Fagan EA. Hepatitis B virus and human immunodeficiency virus drugs in pregnancy: Findings from the Antiretroviral Pregnancy Registry. J Hepatol. 2012 ;57(5):953-9.
- Pan CQ, An algorithm for risk assessment and intervention of mother to child transmission of hepatitis B virus. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(5):452-9



Merci au Docteurs Caroline Klotz et Guillaume Legall pour leur relecture attentive et le Dr Isabelle Rosa pour ses documents.




Rédaction le 17/02/2013 par le Dr Didier Mennecier
Correction et mises à jour : 16/03/2013, 19/04/3014, 17/05/2014, 02/06/2015, 19/08/2016, 28/10/2017