Hépatobase
               
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Formes frontières et syndromes de chevauchement dans les maladies auto-immunes du foie


Les maladies auto-immunes du foie peuvent se manifester,

  • sous une forme cholestatique
    • Cirrhose biliaire primitive (CBP)
    • Cholangite sclérosante primitive
  • sous une forme "cytolytique"
    • Hépatites auto-immunes (HAI).

Diagnostic repose en partie sur la mise en évidence d'auto-anticorps non spécifiques d'organes

  • Anticorps (Ac) antinucléaires, les Ac anti-muscle lisse, les Ac antiliver kidney microsomes (Ac anti-LKM) au cours des hépatites auto-immunes
  • Ac anti-mitochondries au cours de la CBP.


Mais il existe des formes frontières :

  • cholangite auto-immune
  • syndrome de chevauchement, encore appelé forme frontière ou overlap syndrome,
  • hépatite chronique virale avec manifestations auto-immunes


La cholangite auto-immune, ou cholangiopathie auto-immune ou cirrhose biliaire primitive sans Ac anti-mitochondries

  • Ac anti-mitochondries de type M2, détectés par immunofluorescence indirecte (IFI), sont présents chez 90 % à 95 % des patients atteints de CBP
  • Absents dans 5 % à 10 % des cas.
  • Terme de "cholangites auto-immunes" pour distinguer ces formes de celles où les Ac anti-mitochondries sont présents


Aucune différence pour :

  • Sex ratio
  • Les manifestations cliniques
  • La réponse à un traitement par acide ursodésoxycholique

Différences pour

  • Elévation des transaminases était moindre
  • Prévalence d'Ac antinucléaires et d'Ac anti-muscle lisse était plus élevée

 

Existe-t-il des auto-anticorps évocateurs de cholangite auto-immune ?

Les Ac antinucléaires présents dans le sérum des malades atteints de CBP sont volontiers des Ac anti-gp210, dirigés contre une protéine de 210 kd de la membrane nucléaire. Détecté par méthode Elisa ou par immunoblotting chez 9,5 % à 42 % des patients atteints de CBP

Prévalence de ce type d'auto-anticorps était significativement plus élevée chez les patients atteints de cholangite auto-immune que chez ceux atteints de CBP

La détection des Ac anti-gp210 semble donc plus utile dans le cas d'une présentation atypique de CBP plutôt que dans le but d'aider au diagnostic de cholangite auto-immune.

Anticorps dirigés contre l'anhydrase carbonique, métalloprotéinase présente en grande quantité au niveau de l'épithélium biliaire.


Les formes frontières ou formes de chevauchement ou overlap syndromes

 

La forme frontière cirrhose biliaire primitive-hépatite auto-immune

La CBP et l'HAI représentent deux hépatopathies bien distinctes dont le diagnostic repose sur l'association de critères cliniques, biologiques, immunologiques et histologiques

Dans environ 10 % des cas, les éléments cliniques, biologiques ou histologiques des deux affections sont combinés chez un même malade.

  • Sur le plan biologique,
    • Cytolyse était plus importante que celle habituellement décrite au cours des CBP
      • ALAT étant en moyenne de 8,5 fois la limite supérieure de la normale
    • Cholestase plus modérée
      • Phosphatases alcalines étant de 2,5 fois la limite supérieure de la normale
      • GammaGT de 7 fois la limite supérieure de la normale
    • IgG et d'IgM étaient respectivement de 2 et 2,6 fois la limite supérieure de la normale.
    • Les anticorps anti-mitochondries sont présents chez 20 % des malades atteints d'HAI
  • Ces malades ont une atteinte histologique caractéristique d'hépatite auto-immune et répondent à la corticothérapie dans 70 % des cas, comme ceux n'ayant pas d'Ac anti-mitochondries.
  • Lésions histologiques soient souvent sévères au moment du diagnostic : une fibrose extensive était présente chez 4 des 7 malades étudiés
  • Le traitement associe de l'acide ursodésoxycholique à de corticoïdes
  • Si traitement est inefficace, l'introduction d'un autre type d'immunosuppresseur tel que la ciclosporine A doit être discutée certains auteurs ont en effet suggéré que les effets immunologiques de la ciclosporine A peuvent être potentialisés par l'acide ursodésoxycholique

 

La forme frontière hépatite auto-immune-cholangite sclérosante primitive

Clinique, biologique et histologique évocateur d'HAI  

  • Cytolyse marquée
  • Elévation des IgG,
  • Anticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse
  • Elévation de l'activité des PAL.
  • Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
    • Ac est fortement associé à la cholangite sclérosante (sensibilité 65 %, spécificité 100 %)
    • pANCA chez les patients atteints d'HAI de type 1 était de 96 %
  • L'administration d'acide ursodésoxycholique a entraîné une amélioration du syndrome de cholestase.

Hépatite chronique virale avec manifestations auto-immunes

Les manifestations auto-immunes au cours de l'infection virale C

  • Cryoglobulinémie
  • Sialadénite lymphocytaire
  • Thyroïdite auto-immune
  • Glomérulonéphrite
  • Anomalies auto-immunes
    • Anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse
    • anti-LKM,


Formes mixtes hépatite chronique C-hépatite auto-immune de type 2 associée à la présence d'Ac anti-LKM1

  • Prévalence d'anticorps anti-LKM1 chez les malades infectés par le VHC soit inférieure à 5 %
  • On différencie
    • Hépatites auto-immunes de type 2a qui concernent des femmes jeunes, sans Ac anti-VHC avec un titre élevé d'Ac anti-LKM1
    • Hépatites auto-immunes de type 2b qui concernent des patients plus âgés de sexe masculin, avec Ac anti-VHC et un taux plus faible d'Ac anti-LKM1

La présence conjointe d'anticorps anti-VHC et d'anticorps anti-LKM1 peut être expliquée en partie par des réactions croisées ou par des phénomènes de mimétisme moléculaire.

En effet, des homologies de séquence ont été décrites entre le cytochrome P450 2D6, auto-antigène des Ac anti-LKM1, et des protéines de surface du VHC

Seuls, 30  % des sérums avec Ac anti-VHC et anti-LKM1 reconnaissent des sites antigéniques linéaires du cytochrome P4502D6 ; en revanche, tous les sérums reconnaissent l'antigène dans sa forme non dénaturée (sites antigéniques conformationnels)


Références Bibliographiques :


Article de base ayant permis la réalisation de ce résumé :

Formes frontières et syndromes de chevauchement dans les maladies auto-immunes du foie : de quoi s'agit-il ?

Jean-Charles  DUCLOS-VALLÉE 1  
Ana-Maria YAMAMOTO 2 
Catherine BUFFET 3    

1, 2.  : Inserm U25, CHU Necker, 161, rue de Sèvres, 75015 Paris.
2 ,3. : Service des maladies du foie et de l'appareil digestif, CHU  Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
     
Hépato-Gastro. Vol. 5, n° 4, juillet-août 1998 : 275-81

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