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Fiches pratiques

Encéphalopathie hépatique


Ce terme regroupe l'ensemble des manifestations neuro-psychiques secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire.

La physiopathologie est mal connue.

Associant :
- Perturbations de l'état de vigilance
- Troubles des fonctions intellectuelles et du comportement
- Anomalies neuromusculaires.
- Manifestations potentiellement réversibles
- Examen histopathologique du cerveau
- Pas de lésions au niveau des neurones.
- Anomalies histologiques au niveau des astrocytes: Astrocytose d'Alzheimer de type II.

L'EH accompagnant une hépatite fulminante présente des caractéristiques particulières différente de l'EH associée aux maladies hépatiques chroniques
- Evolution rapidement progressive
- Oedème cérébral

Utilisation de l'anastomose porto-cave intra-hépatique transjugulaire (TIPS) comme traitement de l'hypertension portale
- Résurgence de la forme récidivante de l'EH.
- Tests neuropsychologiques met en évidence l'EH « infra-clinique » présente chez une majorité de patients cirrhotiques ayant un examen neurologique normal.


L'encéphalopathie hépatique: 3 stades cliniques de gravité croissante

--->stade I est caractérisé par l'existence d'un astérixis (ou flapping tremor)
- précoce
- grande valeur
- quasi constant
- Brèves interruptions du tonus musculaire (battements en aile de papillon)

--->stade II
- astérixis ++
- difficultés d'attention
- d'idéation
- désorientation temporo-spatiale
- inversion du rythme nycthéméral (somnolence diurne et insomnie nocturne)

--->stade III correspond au coma hépatique
- hypertonie extrapyramidale
- réflexes ostéo-tendineux vifs puis abolis
- signe de Babinski uni- ou bilatéral
- rarement des crises convulsives
- foetor hepaticus : odeur douceâtre de l'haleine serait due à des substances aromatiques d'origine intestinale non détruites par le foie
- hyperventilation responsable d'une alcalose respiratoire


Physiopathologie

Il est actuellement généralement admis que les troubles neuropsychiatriques retrouvés dans l'EH sont secondaires à des perturbations de la neurotransmission induites par des substances neurotoxiques d'origine digestive, pénétrant en excès dans le cerveau en raison de l'insuffisance hépatique et/ou de la présence de veines collatérales portosystémiques.


Hypothèse ammoniacale

Hypothèse est toujours d'actualité
- Ammoniaque toxique au niveau cérébral
- Action directe sur la neurotransmission synaptique
- Déplétion du glutamate
- augmentation d'autres substances neurotoxiques non encore identifiées.

Intérêt récent pour des substances pouvant faire diminuer l'ammoniémie :
- Benzoate de sodium
- Ornithine

Ammoniaque synthétisée à partir des protéines du tube digestif.

Ralentissement du transit intestinal entraînant un temps de contact prolongé entre les protéines et les bactéries pourrait induire une augmentation de l'ammoniémie.

Temps de transit oro-cæcal prolongé chez le patient cirrhotique

Lié aux symptômes de l'EH

H. pylori possède une activité uréase et peut produire de l'ammoniaque par hydrolyse de l'urée. Il peut donc contribuer à l'hyperammoniémie du cirrhotique mais reste discuter


Hypothèse des faux neurotransmetteurs

Fisher et al. troubles neurologiques de l'EH diminution de la transmission dopaminergique au niveau du cerveau.

Augmentation de la concentration plasmatique des acides aminés aromatiques (tyrosine et phénylalanine)

Diminution des acides aminés ramifiés (valine, leucine et isoleucine) conduisant à une captation cérébrale accrue de la tyrosine et de la phénylalanine par un phénomène de compétition.

Entrainant :
- Diminution de la dopamine
- Stimulation d'une voie métabolique accessoire des catécholamines
- Synthèse de faux neurotransmetteurs (tels que l'octopamine)

Fréquence des symptômes extrapyramidaux chez le patient cirrhotique

Diminution des récepteurs D2 de la dopamine dans une étude autopsique

Possible dans l'avenir : administration de L-dopa chez les patients avec manifestations extrapyramidales.


Hypothèse sérotoninergique

EH : tryptophane augmenté dans le sang et dans cerveau

Tryptophane précurseur de la sérotonine

Sérotonine rôle dans le contrôle de l'état de vigilance au cours du cycle nycthéméral.

Stimulation de la neurotransmission sérotoninergique : responsable de l'inversion du cycle veille/sommeil


Hypothèse des benzodiazépines

Troubles neurologiques de l'EH

Secondaires augmentation de l'inhibition synaptique médiée par l'acide gamma-aminobutyrique (GABA).

Le récepteur du GABA couplé à un récepteur de benzodiazépine au niveau de la membrane post-synaptique.

Au cours de l'EH : Substances endogènes ou exogènes d'origine alimentaire en quantité accrue potentialisation de l'inhibition synaptique médiée par le GABA.

Utilisation d'un inhibiteur spécifique des récepteurs à benzodiazépine pour traiter les symptômes neurologiques de l'EH

Différentes études cliniques : Efficacité dans un nombre limité de cas

Mais pas de relation évidente entre l'efficacité de ces composés et la présence dans le sang de substance «benzodiazépine-like »


Rôle du manganèse

Hyperintensité du globus pallidus sur l'image de pondération en T1 obtenue par résonance nucléaire magnétique chez environ 75 % des patients cirrhotiques

L'intensité de l'image corrélée :
- à l'insuffisance hépatique
- à la présence de signes extrapyramidaux

Autopsies : concentration élevée de manganèse au niveau du globus pallidus, pouvant expliquer l'aspect trouvé par résonance magnétique

Intoxication par le manganèse peut entraîner l'apparition d'un syndrome extrapyramidal.

Diminution de l'élimination biliaire du manganèse, cet oligo-élément s'accumule dans le sang puis dans le cerveau au niveau du globus pallidus responsable en partie de certains symptômes neurologiques retrouvés dans l'insuffisance hépatique.

La toxicité cérébrale du manganèse pourrait être liée à une diminution de la transmission dopaminergique


Formes cliniques particulières

Encéphalopathie hépatique infra-clinique
- EH infra-clinique extrêmement fréquente (tests psychométriques)
- Altérations du cycle du sommeil chez des patients cirrhotiques : Secondaire à anomalies du cycle de sécrétion de la mélatonine

Encéphalopathie après shunt porto-cave transjugulaire (TIPS)

Facteurs prédictifs de la survenue de l'EH après le shunt
- Age
- Degré de dysfonction hépatique
- Présence d'une encéphalopathie avant le shunt
- Etiologie non alcoolique de la cirrhose
- Sexe féminin

Lorsqu'une EH chronique récidivante et invalidante apparaît, elle peut être réversible en diminuant le calibre du shunt ou en procédant à son occlusion à l'aide d'un ballonnet


Méthodes diagnostiques

Tests neuropsychométriques
- Le diagnostic de l'EH infra-clinique repose sur le dépistage d'anomalies lors de de tests psychométriques.
- L'interprétation des résultats doit se faire en utilisant des résultats de références obtenus sur une population non cirrhotique.

Tests neurophysiologiques
- L'électroencéphalogramme conventionnel : sensibilité faible
- Anomalies non spécifiques.
- Examens mesure de potentiels évoqués (auditifs, visuels ou somatosensitifs) aurait une sensibilité plus importante.

Spectroscopie par résonance magnétique
- Métabolisme cérébral in vivo
- Déplétion cérébrale en myoinositol et en choline
- La signification exacte de la diminution du myoinositol et de celle de la choline incertaine.
- Excès de glutamine et de glutamate
- L'augmentation de la glutamine et du glutamate facile à expliquer par l'incorporation de l'ammoniaque cérébrale au niveau de l'astrocyte.
- Ces anomalies sont présentes avant l'apparition des signes neurologiques
- Tendance à s'accentuer avec la gravité de l'encéphalopathie
- Plus marquées au niveau des noyaux gris centraux, notamment en ce qui concerne la glutamine et le glutamate
- Cette technique est encore au stade de la recherche.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- Hyperintensité du globus pallidus
- La relation entre ces images et les symptômes de l'EH est discutée.

Tomographie par émission de positron (PET)
- Cartographie métabolique quantitative et qualitative régionale au niveau du cerveau
- Modifications régionales du métabolisme énergétique
- Augmentation du métabolisme cérébral de l'ammoniaque

Tomographie computérisée par émission de photons (SPECT)

Quantifier la densité des récepteurs dopaminergiques


Traitements

La majorité des traitements utilisés de façon quotidienne se base sur l'hypothèse ammoniacale.

Médicaments agissant sur le métabolisme de l'ammoniaque :

Si EH aiguë : utilité du lactulose ou des antibiotiques (néomycine surtout)

Si EH chronique récidivante
- Diète pauvre en protéines
- Lactulose (Duphalac° : 2-2-2)
- Antibiotiques (de préférence de métronidazole)

Benzoate de sodium : outil thérapeutique valable dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique

Valeur thérapeutique de précurseurs du cycle de l'urée, tel l'ornithine, a été récemment suggérée (Cétornan° 5g :1-0-1)

Administration d'Enterococcus faecium (SF68) a été démontrée
- bactérie dépourvue d'uréase
- diminue la synthèse colique d'ammoniaque
- coloniser le côlon par une inhibition compétitive des autres souches bactériennes.

Antagonistes des récepteurs des benzodiazépines :
- Peuvent améliorer l'encéphalopathie hépatique chez 20 % à 40 % des patients cirrhotiques
- Narcan°
- Utilisation prolongée sans effet indésirable majeur

Traitement par le zinc

Le zinc est un cofacteur de nombreux systèmes enzymatiques, et en particulier au niveau du cycle de l'urée.

Patient cirrhotique : déficit en zinc.

Les effets d'une supplémentation en zinc ont été mesurés chez un petit nombre de cirrhotiques dont la majorité avait une encéphalopathie infra-clinique dans une étude contrôlée avec placebo. Après traitement, on observait

Diminution de l'ammoniémie

Amélioration des tests psychométriques

  


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