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Fiches pratiques
Maladies cholestatiques autoimmunes


Principales causes :

La cirrhose biliaire primitive (CBP)
La cholangite sclérosante primitive (CSP).

Cirrhose biliaire primitive

Le diagnostic de CBP repose classiquement sur la présence de 3 signes mais peut être retenu si deux de ces trois critères sont présents :
Biologie : cholestase chronique (PAL > 1,5 N et/ou GGT > 3 N)
Immunologie : Ac anti-mitochondries anti M2 (> au 1/80e) Se 95% Sp > 97 %
Histologie : cholangite destructrice lymphocytaire (présente dans 50%)

Cirrhose biliaire primitive séronégative

Absence d'anticorps anti-mitochondries en immunofluorescence indirecte

1) Rechercher les anticorps anti-mitochondries par Western Blot.
2) Si le Western Blot, dont la sensibilité est supérieure à celle de l'immunofluorescence, est négatif, il faut discuter les autres causes d'atteinte des canaux biliaires interlobulaires et septaux proximaux (petites voies biliaires) :
---> Cholangites médicamenteuses :
- phénotiazine
- haloperidol
- imipramine
- amoxicilline-acide clavulanique
---> Cholangite sclérosante primitive des petits canaux
---> Sarcoïdose (granulomes)
---> Ductopénie idiopathique
---> Maladie de Hodgkin
---> Réaction du greffon contre l'hôte
---> Rejet de greffe hépatique.

Si ces maladies sont éliminées, le diagnostic de CBP séronégative peut être proposé.
Forme rare (environ 5% de l'ensemble des CBP).

la CBP séronégative est appelée cholangite autoimmune si :
- Existence d'une cholestase chronique
- Cholangite lymphocytaire
- sans anticorps antimitochondries,
- Anticorps anti-tissus présents dans 80-90% des cas (anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse)

Forme mixte cirrhose biliaire primitive-hépatite autoimmune

HAI peut s'associer à une CBP soit simultanément, soit consécutivement.
Les signes devant faire suspecter une HAI sont :
a) une élévation de l'activité des transaminases supérieure à 5 N,
b) une élévation des IgG supérieure à 2 N ou la présence d'anticorps anti-muscles lisses de spécificité anti-actine,
c) des lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées.

En pratique, le diagnostic de forme mixte CPB/HAI peut être retenu lorsqu'au moins 2 des critères de CBP et 2 des critères de HAI sont présents.

Cirrhose biliaire primitive "cholestase négative"

Découverte fortuite d'anticorps anti-mitochondries en l'absence de cholestase biologique.

Forme "cholestase négative" pourrait correspondre :
soit à un stade très précoce de l'ensemble des CBP,
soit à un sous groupe ayant une histoire naturelle différente.

Cholangite sclérosante primitive

Le diagnostic de CSP repose sur 4 types de signes dont le principal est la présence d'anomalies radiologiques des voies biliaires :

a) biologie : cholestase chronique,

b) histologie : cholangite fibreuse et oblitérante,

c) radiologie : anomalies des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques,

d) association à une autre maladie et en particulier à une maladie inflammatoire du côlon.

Diagnostic de CSP retenu en présence de deux (incluant au moins un critère histologique ou radiologique) de ces quatre critères, en l'absence d'autre étiologie identifiable.

Contrairement à la CBP, il faut souligner qu'il n'existe pas d'anticorps anti-tissus caractéristiques et quasi-constants. En effet, la sensibilité des anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (pANCA) est très variable selon les séries (26 à 85%) et leur spécificité est médiocre car ils sont observés également dans les colites inflammatoires et les hépatites autoimmunes.

Une colite inflammatoire (habituellement une rectocolite hémorragique) est présente dans 3/4 des CSP. D'autres maladies peuvent être associées : fibrosclérose multifocale, pancréatite, diabète et diverses maladies dysimmunitaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde...) .

La cholangite fibreuse est absente sur la ponction biopsie hépatique dans plus de 2/3 des cas et 5 à 10% des biopsies sont normales. En conséquence, une biopsie hépatique non évocatrice voire normale ne doit pas faire éliminer le diagnostic de CSP.

Cholangite sclérosante primitive des petites voies biliaires

Diagnostic de CSP des petites voies biliaires ("small-duct PSC") ancienne "péricholangite", peut alors être proposé ssi :

a) cholestase chronique
b) histologie hépatique compatible avec une CSP
c) association à une colite inflammatoire
d) cholangiographie normale
e) absence d'autre cause de cholestase chronique.

Forme mixte cholangite sclérosante primitive-hépatite autoimmune

Des observations de CSP ont été rapportées chez des enfants ayant des signes caractéristiques d'HAI (anticorps anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse, hypergammaglobulinémie et histologie compatible) et chez lesquels ont ensuite été mises en évidence des anomalies cholangiographiques typiques de CSP.


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