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Fiches pratiques
Colites Ischémiques


La colite ischémique (CI) correspond à une anoxie d'origine circulatoire de la paroi colique

Pathologie ischémique la plus fréquente du tube digestif
- 10 % des hémorragies digestives basses
- 1 % à 2 % des patients hospitalisés pour une pathologie colique
- sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme environ
- âge de survenue est d'environ 70 ans
- plus précoce chez l'homme

On distingue deux formes de la maladie :
- la colite ischémique non gangréneuse (CING) : 90 %
- la colite ischémique gangréneuse (CIG) : 10 %


Étiologies

Atteintes vasculaires non obstructives (95 % des cas ) associées souvent à des causes obstructives

Elles sont en rapport avec un bas débit relatif local ou général :
- collapsus cardiovasculaire
- choc hypovolémique
- choc cardiogénique
- choc septique
- choc anaphylactique
- insuffisance cardiaque (aiguë ou chronique)
- troubles du rythme cardiaque
- effort physique de longue durée
- action de certains médicaments
-> anti-hypertenseurs
-> diurétiques
-> vasoconstricteurs
-> pénicillines

Les causes obstructives (50 % des cas) :
- thromboses et embolies des artères mésentériques
- traumatismes abdominaux externes
- thromboses des veines mésentériques
- vascularites
- obstruction colique
- maladies hématologiques
- thromboses artérielles en rapport avec la prise d'eostroprogestatifs
- neuroleptiques (atonie digestive provoquant une hyperpression intracolique et des troubles hémodynamiques responsables de thromboses des petits vaisseaux)
- anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (augmente les résistances vasculaires du territoire splanchnique par l'intermédiaire d'une diminution de l'activité de la cyclooxygénase qui intervient dans la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices)
- chirurgie de l'aorte abdominale (prothèses aortiques ou aorto-bifémorales) souvent responsable de troubles de la vascularisation des artères à destination colique.

L'origine des colites ischémiques est le plus souvent multifactorielle

Sujet âgé
hypertendu + traitement antihypertenseur

Sujet jeune
- effort excessif (sang dans les selles chez 85 % des coureurs d'un marathon).
- baisse des débits sanguins splanchnique et rénal au cours de l'effort (hypoxie, déshydratation, "effet vol" de la vascularisation musculaire)
- augmentation des catécholamines entraînant une vasoconstriction des territoires mésentériques et rénaux.


Diagnostic Clinique

Les symptômes sont d'apparition brutale :
- douleurs abdominales à type de crampes
- flanc et de la fosse iliaque gauches (environ 70 % des cas)
- diarrhée aiguë (60 %)
- rectorragies (80 %)

-> Séquence associant ces trois signes est présente dans 40 % des cas.
- décalage thermique est noté dans environ 60 % des cas.
- distension abdominale modérée
- défense dont le siège dépend du segment colique atteint

Dans le contexte particulier de la chirurgie aortique
- dans les 48 heures suivant l'intervention
- diarrhées
- rectorragies

La CIG : La symptomatologie est plus alarmante
- Péritonite
- Rectorragies massives sont rares mais peuvent être responsables d'un choc hémorragique


Diagnostic Morphologique

Le cliché d'abdomen sans préparation
- paroi colique festonnée
- diminution des haustrations et du calibre du côlon

L'opacification colique
- images en empreintes de pouce dues à l'oedème et à l'hémorragie sous-muqueuse
- spicules traduisant des ulcérations
- sténoses

L'examen tomodensitométrique abdominal
- épaississement non spécifique de la paroi colique

La coloscopie apporte les meilleurs arguments diagnostiques grâce à la visualisation directe de - la muqueuse et à l'analyse des biopsies.
- L'examen doit être réalisé avec prudence
- Absence de perforation colique
- Endoscopiste expérimenté qui évitera une insufflation colique trop importante
- Caractère segmentaire des lésions observées

La fréquence des localisations décroît du rectum vers le caecum :
- 75 % intéressent le côlon gauche et le recto-sigmoïde
- 15 % le côlon transverse
- 10 % le côlon droit

Angle gauche serait le plus atteint du fait de la zone de faiblesse vasculaire (point de Griffith) à ce niveau

60 % des lésions se situeraient au niveau du rectum et du sigmoïde (faiblesse vasculaire du point de Südeck) pour certains auteurs

Il est classique de décrire trois stades de lésions :
- Muqueuse congestive, pétéchiale avec zones rougeâtres purpuriques en nappe, sans ulcérations (1er et 2e jours)
- Ulcérations plutôt longitudinales ou confluentes "à l'emporte-pièce" (3e au 7e jour)
- Plus tardivement : Ulcérations s'étendent, la muqueuse est abrasée avec des hématomes, prenant une teinte noirâtre : c'est la CIG, grave et du ressort de la chirurgie.

L'artériographie n'est que très rarement réalisée

Biologie
- 6 % des cas, on observe une polynucléose neutrophile transitoire
- anémie (< 11 g/dl) n'est présente que dans un tiers des cas
- coprocultures et l'examen parasitologique des selles ne permettent jamais d'isoler des germes pathogènes

En cas de CIG
- acidose métabolique
- insuffisance rénale oligo-anurique


Diagnostic Anatomie-pathologique

Les lésions les plus précoces sont représentées :
- Oedème de la muqueuse puis de la sous-muqueuse
- Décollement de l'épithélium de surface
- Présence de silhouettes de cryptes dans le chorion est un des premiers signes de nécrose
La réparation peut se faire-->
- soit ad integrum
- soit avec une fibrose du chorion (avec cryptes diminuées de calibre) réalisant une atrophie en aires

Si l'ischémie persiste -->
- atteinte des couches sous-jacentes
- nécrose du chorion
- plus d'obstacle aux bactéries coliques (forme gangréneuse)
La réparation -->
- fibrose remplace les couches lésées aboutissant à une sténose
Dans le cas contraire -->
- infarctus massif
- péritonite par perforation ou diffusion


Diagnostic différentiel

colite infectieuse

colite inflammatoire (rectocolite hémorragique)

sigmoïdites diverticulaires


Traitement

La CING relève d'un traitement médical symptomatique
- alimentation parentérale stricte
- entérale sans résidus
- réhydratation
- traitement antibiotique (le métronidazole est souvent utilisé)
- suppression du ou des facteur(s) favorisant l'ischémie colique (notamment les médicaments délétères).

Aucune thérapeutique n'a démontré d'efficacité sur l'amélioration du flux sanguin mésentérique

Le traitement des formes gangréneuses est chirurgical.

La colite ischémique est la troisième indication (14 %) d'intervention de Hartmann
- maladie diverticulaire (43 %)
- cancers colorectaux (36 %)


Évolution

Pour la CING

50 % des cas une résolution complète

Symptomatologie en 4 à 8 jours en moyenne

Lésions endoscopiques en 2 semaines environ.

La durée moyenne d'hospitalisation est de 10 jours

La mortalité de la CING est d'environ 8 % et celle de la CIG de 80 %.


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