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GROS PLAN SUR LA DIVERTICULOSE


Quel est le traitement des diverticulites ?


Traitement médical


Le traitement concerne ici une diverticulite non compliquée c'est-à-dire comme nous l'avons vu précédemment, une diverticulite ne présentant pas d'abcès ou bien entendu une perforation.

Deux tableaux peuvent être proposés :
- soit le traitement peut être réalisé à domicile,
- soit il nécessitera une hospitalisation.



Il est recommandé de proposer une hospitalisation en cas de signes cliniques associant des douleurs abdominales inportantes et lorsqu'une hydratation orale est impossible. Bien entendu une hospitalisation sera nécessaire chez les patients plus fragiles, en particulier les sujets âgés.

Lors d'une prise en charge à domicile, il est recommandé de maintenir une hydratation orale mais d'interrompre toute prise alimentaire solide lors des 48 premières heures. L'amélioration des symptômes doit être rapide (dans les 48 premières heures). Si cela n'est pas le cas, une hospitalisation est nécessaire. Le traitement à domicile associera en première intention une antibiothérapie par pénicillines A + inhibiteur de bêta-lactamase (Augmentin°: 1 g matin, midi et soir) durant 7 à 10 jours.
S'il existe une allergie à ce type d'antibiotique une association fluoroquinolone (Ciflox°) et métronidazole (Flagyl°) est recommandée.

Si une hospitalisation est nécessaire le même schéma thérapeutique est réalisé mais par voie veineuse associant une hydratation et la reprise alimentaire pourra être débutée plus tardivement lorsque les douleurs sous antibiotiques auront disparu.


La reprise alimentaire, lorsqu'elle est débutée, repose sur un régime sans résidu qui sera poursuivi selon les recommandations de votre médecin pendant 2 à 4 semaines.



L'infection du diverticule va évoluer rapidement vers la formation d'un abcès plus ou moins important qui peut diffuser dans le péritoine entraînant alors une péritonite. C'est pour cela que la prise en charge initiale doit-être rapide afin d'éviter toutes complications.



Figure 18 : Etape des complications de la diverticulite.



Traitement chirurgical et/ou drainage percutané radiologique


Une intervention chirurgicale et/ou radiologique est parfois nécessaire si le antibiotique n'est pas efficace ou si d'emblée une complication existe à type d'abcés ou de perforation réalisant alors un tableau de péritonite.
La prise en charge est conditionnée par le stade de l’infection intra-péritonéale qui repose sur la classification de Hinchey (Voir tableau A).


Tableau A : Classification d'Hinchey


Le drainage percutané radiologique d’abcès

Les recommandations sont les suivantes :
- En cas de stade I de Hinchey (abcès péricolique), la ponction ± drainage radiologique de l’abcès doit être proposée de première intention. Néanmoins, en cas d’échec ou d’impossibilité de celui-ci, une colectomie segmentaire avec rétablissement immédiat de la continuité digestive (± protégée par une stomie temporaire) peut être réalisée.
- En cas de stade II de Hinchey (abcès pelvien), le drainage sous contrôle radiologique (4 ou 5 cm de diamètre) est un traitement efficace, associé à une antibiothérapie. Deux à trois mois plus tard, une sigmoïdectomie prophylactique élective est indiquée.


La chirurgie curative

Les recommandations sont les suivantes :
- En cas de péritonite généralisée (Hinchey III et IV),
le traitement chirurgical de référence est l’intervention de Hartmann (sigmoïdectomie et colostomie iliaque gauche avec fermeture du moignon rectal). Mais du fait de la lourdeur du geste et du risque de ne jamais rétablir le continuité digestive, il est préférable, si les conditions locales le permettent, de proposer d’emblée une résection-anastomose avec stomie temporaire de protection.

Dans l'intervention de Hartmann, une résection du segment atteint est préconisée. Etant donné que la réanastomose immédiate présente des dangers de complications, une colostomie temporaire est alors souvent nécessaire. Par la suite, il faut procéder à une seconde intervention chirurgicale, plusieurs semaines plus tard, dans le but de fermer la stomie et de réanastomoser le colon au rectum.




La Chirurgie prophylactique

C'est actuellement la question la plus sujette à controverses.
Le but de la colectomie sigmoïdienne élective dite "à froid", est de supprimer le risque de récidive. Par ailleurs, l'essor de la chirurgie colorectale laparoscopique a favorisé l'attitude "agressive" chirurgicale de colectomie dite prophylactique sans que celle-ci ne soit forcément justifiée.


Le risque de récidive de diverticulite après une première poussée concerne environ un tiers des patients avec un recul moyen de 10 ans et varie entre 9 et 32%.

La gravité de la poussée, jugée sur le scanner, est un facteur prédictif indépendant de récidive après une premiére poussée de diverticulite sigmoïdienne. L’âge jeune (moins de 50 ans) augmente lui aussi ce risque de récidive, mais joue probablement moins que la gravité de la poussée (facteur de risque indépendant).

La chirurgie prophylactique élective est clairement recommandée quel que soit l’âge du patient après une première crise de diverticulite compliquée (signes de gravité au scanner).
Il est licite de proposer cette chirurgie chez les patients âgés de moins de 50 ans ayant eu une première crise non compliquée mais son bénéfice est discuté. Cette chirurgie peut être proposée aussi aux patients immunodéprimés, ceux ayant une corticothérapie au long cours (risque de récidive plus élevé).
Le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique n’est pas démontré chez les patients âgés de plus de 50 ans avec première crise non compliquée, même aprés 2 ou 3 crises. En effet, chez ces patients, le risque de présenter une poussée ultérieure grave est trés faible.


La sigmoïdectomie prophylactique doit être réalisée par laparoscopie avec un risque de mortalitétrés faible (0,5%) et un risque de récidive < à 8 %. Il existe cependant un risque de symptômes chroniques dans 25 % des cas, à type de constipation mais pouvant aller jusqu'à une incontinence anale.


Existe-t-il une prévention médicale après une diverticulite ?


Il existe un risque de récidive qui varie de 13 à 40 % selon les études.

Il semble, même si cela n'a pas été confirmé par les études, qu'il serait bénéfique de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire afin d'obtenir la quantité recommandée dans l'alimentation de l'ordre de 30 g par jour.

En effet, nous avons bien vu que c'est la pauvreté en fibres alimentaires dans l'alimentation des pays occidentaux qui est responsable de la formation des diverticules.

Attention, le régime sans résidu est conseillé après une diverticulite et uniquement pendant 2 à 4 semaines. Ce régime sans fibre n'est pas à poursuivre par la suite puisqu'après l'alimentation doit comporter 30 g de fibre par jour pour augmenter la taille des selles.


La mise en place d'un antiseptique (type Ercefuryl) tous les mois pendant sept jours n'a jamais montré sur le plan scientifique une efficacité prouvée mais cette pratique thérapeutique peut être proposée par votre médecin car elle peut apporter un bénéfice pratique.

En revanche il a été bien démontré que chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l'utilisation de corticoïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est plus à risque. L'utilisation de ces molécules doit donc être discutée au cas par cas dans ce contexte.



Figure 19 : Shéma anatomique montrant les complications des diverticulites






Bibliographie :

-Quelle est la valeur diagnostique des différents examens dans la diverticulite simple et compliquée ? Quelle doit être la stratégie diagnostique ? Marc Zins, Jean-Michel Bruel, Patrick Pochet, Denis Regent, Didier Loiseau. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:15-19
-Traitement médical des diverticulites aiguës non compliquées. Arnaud BOURREILLE, Philippe MONTRAVERS, Jean BOYER, Jean-Luc SCHMIT, Laurent TEILLET, Didier LOISEAU. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:21-26
-Prise en charge thérapeutique des formes compliquées de la diverticulite sigmoïdienne (abcès, fistule et péritonite). Jean-Yves Mabrut, Emmanuel Buc, Marc Zins, Franck Pilleul, Arnaud Bourreille, Yves Panis. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:27-33
-Traitement chirurgical à froid de la diverticulite sigmoïdienne. Emmanuel Buc, Jean-Yves Mabrut, Francis Génier, Stéphane Berdah, Laurent Deyris, Yves Panis. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:35-46
-Prise en charge de l'hémorragie d'origine diverticulaire. Franck Pilleul, Emmanuel Buc, Jean-Louis Dupas, Jean Boyer, Jean-Michel Bruel, Stéphane Berdah. Gastroenterol Clin Biol. 2007;31:47-52
-Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, et al. Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecu- tive cases. Surgery 1994;115:546-50.
-Anaya DA, Flum DR. Risk of emer- gency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg 2005;140:681-5.
-Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillod B, Morel Ph, Soravia C. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: Is surgery mandatory? Dis Colon Rectum 2002;45:962-6.
-Levack MM, Savitt LR, Berger DL, Shellito PC, Hodin RA, Rattner DW, et al. Sigmoidectomy syndrome? Patients’ perspectives on the functio- nal outcomes following surgery for diverticulitis. Dis Colon Rectum 2012;55:10-7.



Merci au Docteur Weniko CARRE pour sa relecture attentive.




Rédaction le 9/12/2010 par le Dr Didier Mennecier
Corrections et mises à jour : 3/08/2011, 6/10/2012, 5/05/2013