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Fiches pratiques

Cirrhose et complications de la cirrhose


Diagnostic

La cirrhose asymptomatique compensée ou cirrhose décompensée

Circonstances de découverte

Survenue d'une complication :
- Ascite
- hémorragie digestive
- carcinome hépatocellulaire
- encéphalopathie hépatique

Anomalies cliniques :
- hépatomégalie
- splénomégalie
- angiomes stellaires
- circulation veineuse collatérale
- érythrose palmaire

Anomalies biologiques :
- thrombopénie
- diminution du taux de prothrombine


Diagnostic de la cirrhose

Diagnostic positif

foie :
- surface ferme ou dure
- bord inférieur tranchant
- taille normale, ou atrophique

Signes cliniques liés aux conséquences de la cirrhose :
- hypertension portale
- splénomégalie
- circulation collatérale cutanée de type porto-cave

Insuffisance hépatocellulaire :
- angiomes stellaires dans le territoire cave supérieur
- érythrose palmaire
- ongles blancs

Signes biologiques :
- bloc beta gamma à l'électrophorèse des protides
- traduit l'augmentation de la concentration des IgA sériques
- donc fusion des pics des beta et gammaglobulines
- Augmentation du volume globulaire moyen (origine alcoolique)
- Augmentation de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase (origine alcoolique)
- Augmentation de l'activité sérique des aminotransférases
- Hyperbilirubinémie
- Hypoalbuminémie
- Diminution du taux de prothrombine et surtout du facteur V

hypersplénisme lié à l'hypertension portale
- thrombopénie
- neutropénie

L'échographie:
- parenchyme hépatique hétérogène
- signes d'hypertension portale
- augmentation du diamètre du tronc de la veine porte
- voies de dérivation porto-caves
- splénomégalie
- ascite
- masse focale hépatique évocatrice de carcinome hépatocellulaire

fibroscopie eoso-gastro-duodénale :
- signes d'hypertension portale
- varices esophagiennes
- cardio-tubérositaires
- gastropathie congestive
- ectasies vasculaires antrales

Histologique permet de faire un diagnostic certain de cirrhose
- fibrose
- architecture micronodulaire du parenchyme
- Si l'examen histologique du foie n'est pas réalisable
- Le diagnostic de cirrhose peut être établi avec une forte présomption
- signes d'hypertension portale
- signes d'insuffisance hépatocellulaire

Examen non invasif : Fibroscan et Fibrotest +++


Diagnostic différentiel

Une hypertension portale :

---> maladies hépatiques non cirrhotiques :
- bilharziose
- fibrose hépatique congénitale
- hyperplasie nodulaire régénérative
- obstructions du système porte
- obstructions des veines sus-hépatiques

Insuffisance hépatocellulaire
- hépatite fulminante


Diagnostic de l'origine de la cirrhose

Diagnostic d'une cirrhose secondaire à une consommation excessive d'alcool :
- plus de 40 g/j chez la femme
- plus de 60 g/j chez l'homme
- pendant plusieurs années

Arguments supplémentaires peuvent confirmer l'existence d'une consommation excessive d'alcool :

- Augmentations du volume globulaire moyen et de l'activité sérique de la g-glutamyl transpeptidase

- Augmentation de l'activité sérique des aminotransférases prédominant sur l'ASAT (rapport ASAT/ALAT > 1)

Complications extrahépatiques :
- polynévrite des membres inférieurs
- pancréatite chronique calcifiante

Histologiques
- stéatose macrovacuolaire
- mitochondries géantes
- lésions d'hépatite alcoolique

Autres causes de cirrhose

Virus de l'hépatite B et C
Hémochromatose génétique
Lésions pseudo-alcooliques du foie


Complications

Ascite

L'ascite correspond à l'accumulation de liquide dans la cavité péritonéale
- souvent révélatrice de la maladie
- cliniquement détectable : 1 à 2 litres
- matité déclive des flancs en décubitus dorsal
- mobile en fonction de la position du malade

La réalisation d'une ponction d'ascite exploratrice indispensable
- transsudatif (concentration des protides < 25 g/L)
- pauvre en cellules
- concentration des protides dans l'ascite inférieure à 15 g/L (Risque d'ILA)

Eliminer une infection bactérienne spontanée:
- tuberculose péritonéale
- concentration des protides > 30 g/L
- présence de > 70 à 80 % de lymphocytes
- isolement du bacille de Koch par l'examen direct et la culture sur milieu de Lowenstein

complications de l'ascite :
- gêne respiratoire
- épanchement pleural droit ou bilatéral
- hernie ombilicale
- reflux gastro-eosophagien

Infection bactérienne spontanée du liquide d'ascite

Les symptômes sont peu spécifiques :
- altération de l'état général
- une diarrhée
- poussée d'encéphalopathie.
- Fièvre
- défense
- contracture abdominales

Réalisation d'une ponction d'ascite :
- polynucléaires neutrophiles dans le liquide (> 250 à 500/mm3)
- mise en évidence du germe par l'examen direct et la culture
- ensemencer une quantité importante de liquide sur des flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie afin d'augmenter les chances d'isolement du germe
- hémocultures
- entérobactéries (Escherichia coli dans 50 % des cas)
- streptocoques.
- plusieurs espèces bactériennes différentes = perforation digestive ulcère gastro-duodénal

Hémorragies digestives :

- hématémèse
- méléna
- retentissement hémodynamique variable
- poussée d'encéphalopathie
- toucher rectal peut permettre de faire le diagnostic

Encéphalopathie hépatique :

L'encéphalopathie hépatique: 3 stades cliniques de gravité croissante :
- stade I est caractérisé par l'existence d'un astérixis (ou flapping tremor), battements en aile de papillon
- stade IIu rythme nycthéméral (somnolence diurne et insomnie nocturne)
- stade III correspond au coma hépatique

Encéphalopathie hépatique différenciée:
- ivresse aiguë
- delirium tremens
- Hématome sous-dural
- encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- prise de d'hypnotique


Syndrome hépato-rénal :

Le syndrome hépato-rénal apparaît le plus souvent progressivement chez un malade atteint d'insuffisance hépatocellulaire grave.
- C'est une insuffisance rénale fonctionnelle
- augmentation de la créatininémie
- diminution de la clairance de la créatinine
- oligurie
- natriurèse (< 5 mmol/24 h),
- concentration d'urée urinaire élevée
- hyponatrémie (< 130 mmol/L)
- ni protéinurie
- ni hématurie


Carcinome hépatocellulaire :
- thrombose portale
- concentration sérique de l'a-ftoprotéine supérieure à 500 ng/mL
- masse focale hépatique isolée

Autres complications

Ictère

ictère = aggravation de l'insuffisance hépatocellulaire
complication de la cirrhose

affection associée
- hépatite alcoolique
- virale
- médicamenteuse
- évolution terminale de la cirrhose.
- hémolyse
- présence d'un calcul dans la voie biliaire principale.

Infections bactériennes :
- pulmonaires
- urinaire
- Endocardite
- tuberculose pulmonaire

Diabète

insulino-résistance périphérique de mécanisme mal connu, comme en témoigne l'hyperinsulinémie.

Perturbations des fonctions sexuelles :

Chez l'homme
- diminution de la libido
- impuissance
- atrophie testiculaire
- dépilation
- gynécomastie (parfois liée à la prescription de spironolactone).

Chez la femme
- aménorrhée
- stérilité


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